Pour offrir vos services en tant que bénévole pour l’un ou l’autre des programmes de la Société de la SLA du Québec, veuillez vous inscrire directement en ligne ou encore télécharger, remplir et nous retourner le Formulaire de demande.

Formulaire

RENSEIGNEMENTS GÉNÉREAUX
* Nom :
* Prénom :
* Adresse :
App./Unité no :
* Ville :
* Province :
* Code Postal :
* Téléphone maison :
Téléphone (travail) :
Courriel :
Cellulaire :
Personne à contacter en cas d'urgence
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Date de naissance :
Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912
Langue parlé :
Français Anglais Autre
PROFIL
1. Avez-vous déjà travaillé ou fait du bénévolat? :
Oui Non
Veuillez préciser : A- Où B- Quand C- À quel titre (poste ou rôle)
2. De quelle façon avez-vous eu connaissance du programme de bénévolat à la Société? (Cochez toutes les cases)
Appel/Visite au bureau Centre d'action bénévole Ami/Proche Autre bénévole Internet Autre:
3. Pourquoi voulez-vous faire du bénévolat?
4. Quelles sont vos disponibilités?
5. Occupez-vous un emploi présentement? :
Oui Non
Poste et employeur Adresse de l'employeur
Pouvez-vous fournir un c.v.? :
Oui Non
Veuillez décrire votre expérience de travail :
6. Êtes-vous prêt à présenter une demande de vérification de votre casier judiciaire? :
Oui Non
À noter : Votre sélection finale en tant que bénévole dépendra d'une vérification concluante de votre casier judiciaire. Si la vérification révèle des renseignements soulevant des questions relatives à votre rôle de bénévole et/ou est contraire à vos représentations orales et/ou écrites, la Société se réserve le droit de refuser ou d'annuler votre engagement.
RÉFÉRENCES 1. Employeur/organisme bénévole actuel ou antérieur; 2. Établissement d'enseignement; 3. Connaissance exerçant une profession reconnue comme votre médecin, avocat.
Nom :
Adresse :
Lien avec le postulant :
Téléphone :
Nom :
Adresse :
Lien avec le postulant :
Téléphone :
AUTORISATION
J'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets. Je conviens de me comporter conformément aux règles et codes de la Société. Je permets à la Société de la SLA du Québec de communiquer avec les personnes indiquées ci-dessus comme références et d'obtenir, au besoin, une vérification de casier judiciaire.
COMMENTAIRES (Réservé au bureau)